„Najpopularniejszy Dzielnicowy Roku 2009”

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( stopień imię i nazwisko dzielnicowego)

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(jednostka organizacyjna Policji)

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(dlaczego oddał/a Pani/Pan głos właśnie na tego dzielnicowego)

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(czy czuje się Pani/Pan bezpiecznie w swoim miejscu zamieszkania)

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(proszę wskazać miejsca najbardziej zagrożone Pani/Pana zdaniem w miejscu zamieszkania)

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                                                                                            (imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy)